Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-includes/pomo/plural-forms.php on line 210

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-content/plugins/revslider/includes/operations.class.php on line 2758

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-content/plugins/revslider/includes/operations.class.php on line 2762

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-content/plugins/revslider/includes/output.class.php on line 3689
Rhinoplastie – Les Ateliers du Visage
Conseiller à un amiMembre +Devenir contributeurAccès vidéos

Rhinoplastie

J'analyse le nez avec...MiRa!

L'échelle MiRa

L’échelle MiRa est un outil d’analyse des dysmorphoses nasales. Elle offre une aide à l’élaboration du projet d’une rhinoplastie et propose des techniques chirurgicales adaptées à pratiquer pour corriger chaque anomalie.

Téléchargez-la ici!

Le nez peut être divisé en 3 sous-unités chirurgicales : le nez fixe, qui regroupe le dorsum (ou arête nasale), les murs latéraux du nez et l’angle nasofrontal, la pointe et la base du nez. D’un simple clic, il vous sera possible d’appréhender les principales dysmorphoses de chaque région et les principes de leur correction.

NezFixe_profil
Déviation frontale
Déviation en C
Excès de largeur du tiers supérieur
Excès de largeur du tiers moyen
V inversé
Angle Naso-Frontal
Ensellure
Pointe_profil
Hypertrophie alaire
Défaut de définition
Déviation de projection
Absence de supratip
Bec de corbin
Excès de hauteur du lobule
Asymétrie des dômes
Base_faceBasse
Columelle
Absence de double break
Angle naso-labial
Rétraction narinaire
Excès de largeur des narines

La rhinoplastie est certainement l’intervention de chirurgie plastique facile la plus demandée et la plus médiatisée. Il est aussi certain que les résultats ne sont pas toujours idéaux, que le nez n’a pas toujours les critères de beauté que le patient espère et que le chirurgien a cru programmer. Sans parler des échecs véritables, il existe souvent des imperfections ou un aspect de nez « refait », de « surgical look », plus ou moins déplaisant. Les rhinoplasticiens ont donc été amené ces dernières années à modifier leur stratégie chirurgicale pour obtenir de façon plus sure un résultat convenable, c’est à dire un nez dont la bosse ou la pointe ont été réduites mis qui garde le caractère du nez naturel. Cet objectif ne peut être espéré que si le nez conserve après l’intervention l’harmonie naturelle de ces composants artistiques et l’équilibre de ces constituants anatomiques.

Dans cette section rhinoplastie, nous vous proposerons d’étudier les principales dysmorphoses de la pyramide nasale grâce à l’échelle MiRa, mais aussi de trouver les techniques correctrices adaptées pour chacune de ces déformations dans notre atlas des techniques.

Les critères d’anatomie normale chirurgicale et esthétique sont repris pour chacune des sous unités esthétiques de nez. Ces notions corrélant étroitement la morphologie du nez aux structures anatomiques sont bien connues et depuis fort longtemps. Cependant, diverses techniques, fort ingénieuses d’ailleurs, semblent les avoir oubliées et ont conduit à des rhinoplasties réduisant, certes, le volume du nez, mais ne conférant pas à ses constituants, tout au moins de façon habituelle, les critères de beauté recherchés et l’aspect d’un nez naturel.

Nous sommes convaincus que l’essentiel est de respecter ces impératifs anatomiques et d’effectuer les corrections nécessaires au niveau des 3 unités chirurgicales : dorsum, pointe et base.

Il n’y donc pas de technique standard mais des procédés chirurgicaux à adapter à chaque intervention qui représente toujours un cas particulier.

Pour les plus jeunes, l’onglet minirhinoplastie vous permettra d’appréhender step-by-step les temps et le déroulé d’une intervention standard de rhinoplastie esthétique.

Bon voyage dans ce monde merveilleux !

Le dorsum (ou arête nasale)

   

Anatomie normale chirurgicale et artistique

Compris entre l’angle naso-frontal et le lobule, le dorsum doit représenter une ligne droite formant un angle de 30° avec le plan facialet avoir une forme arrondie sans méplat, d’une largeur adaptée au visage, c’est à dire inscrite dans la continuité des lignes supra orbitaires de Sheen prolongeant les lignes supra-orbitaires.

Lignes de Sheen

 

Les os propres, qui constituent sa partie haute, ont une structure très différente à leur partie supérieure et inférieure. En haut, ils forment, par leur adossement, un noyau dur solidaire du frontal ; en bas, ils sont représentés par deux lames osseuses minces qui se continuent avec la branche montante du maxillaire supérieur, leur bord inférieur donnant une attache solide aux cartilages latéraux supérieurs (CLS, ex cartilages triangulaires).

 

Structures anatomiques du nez

 

Dans la grande majorité des cas, la résection de la bosse n’intéresse pas la partie haute qui a une largeur normale ; le rétrécissement du nez osseux, nécessaire pour fermer le toit ouvert par l’ablation de la bosse ne porte que sur la portion inférieure mince des os propres et la partie attenante de la branche montante. Beaucoup plus rarement, il convient de rétrécir le noyau supérieur, la racine du nez étant trop large ou l’angle naso-frontal comblé.

Bloc naso-frontal et anatomie de l’os propre

 

La voute septo-triangulaire constituant la moitié inférieure du dorsum, est le siège essentiel de la majorité des bosses. Septum et CLS ne sont pas articulés selon un angle aigu mais avec un méplat d’une largeur de 3 à 5 mm. Ils forment un dièdre dans lequel va s’invaginer la muqueuse du septum avant de s’infléchir pour tapisser le CLS et qui doit être respectée.

La voûte septo-triangulaire

 

Qu’il s’agisse de son segment osseux ou cartilagineux, le dorsum nasal a toujours une certaine largeur. Il faut oublier le schéma classique du triangle isocèle réalisé par les ostéotomies, c’est plutôt un trapèze à petite base supérieure. Les déformations du nez fixe (dorsum et murs latéraux du nez) et de l’angle naso-frontal sont souvent associées et leur correction s’effectue par les mêmes techniques dans le même temps.

Dysmorphoses et corrections

Cyphoses

Les cyphoses sont les plus fréquentes des dysmorphoses du dorsum nasal. On distingue les cyphoses globales (ostéocartilagineuses), les hautes (majoritairement osseuses) et les basses (majoritairement cartilagineuses).

L’exérèse des cyphoses intéressera la portion osseuse et cartilagineuse, et peut se faire à la râpe ou à l’ostéotome.

Exérèse de la bosse ostéo-cartilagineuse en monobloc (à gauche), ou à la râpe (à droite)

 

Il faut d’abord repérer, sur la peau le niveau souhaité selon une ligne rectiligne depuis l’angle naso-frontal jusqu’au plan du lobule en se souvenant que l’angle septal antérieur doit être à 1 cm en arrière et en dessous des dômes pour définir une supratip.

Repérage cutané des corrections

 

Si la bosse est majoritairement cartilagineuse, la résection intéressera surtout la voûte septo-triangulaire et le rétrécissement du nez osseux concernera seulement la partie basse lamellaire des os propres. Il faut éviter une exérèse trop large, donc effectuer une résection séparée des segments cartilagineux et osseux en commençant, suivant ses habitudes par l’un ou l’autre.

La résection osseuse peut se faire à la râpe ou, lorsque la bosse est plus marquée, à l’ostéotome, en monobloc. Dans ces derniers cas, la technique à la râpe risque d’aboutir à un défaut de correction ne permettant pas d’obtenir l’angulation nette de la région naso-frontale qui est souhaitable. Cette technique permet par ailleurs le creusement de l’angle naso-frontal.

Exérèse de la bosse ostéo-cartilagineuse en monobloc avec creusement de l’angle naso-frontal

L’ablation de la bosse laisse un espace entre les berges ostéo-cartilagineuses sectionnées des os propres et des CLS : c’est le « toit ouvert » qu’il faut fermer par une translation en dedans de ces deux volets latéraux pour obtenir une arête nasale d’apparence naturelle.

Le toit ouvert

 

La fermeture du toit ouvert peut se faire par les ostéotomies low- to-high lorsqu’il n’est pas retrouvé, après section de la bosse, d’excès de largeur au niveau de la racine du nez et lorsque le nez est droit et non dévié. On préfèrera les ostétomies low-to-low avec ostéotomie transverse en cas de nez dévié ou en cas d’excès de largeur haut situé.

Ensellures

A l’opposé des cyphoses sur le spectre des dysmorphoses intéressant le dorsum nasal, on retrouve les ensellures qui correspondent aux nez creusés. Les causes d’une ensellure nasale sont multiples (traumatique, iatrogène, chondrite…). Tout comme les cyphoses elles peuvent être de siège haut (à prédominance osseuse) ou bas (à prédominance cartilagineuse). Leur correction fait appel à l’utilisation de greffons dont le volume sera dépendant du degré de sévérité de l’ensellure à corriger.

Daniel a proposé une classification des ensellures qui distingue 5 types. Le traitement chirurgical dépend du type d’ensellure retrouvé :

Les différents types d’ensellure selon Daniel

 

  • Le type 0 : Les fausses ensellures
  • Le type 1 : Les ensellures légères

Le support septal reste normal. Il existe une légère dépression supra-lobulaire souvent associée à une rétraction columellaire. La réalisation d’une incision intercartilagineuse permet simplement de mettre en place un greffon écrasé de cartilage septal. La rétraction columellaire (columelle rétruse) est traitée par un greffon d’extension septal ou l’injection de fillers.

  • Le type 2 : Les ensellures modérées

Dans le type 2 il existe un défaut de soutien septal. Il est proposé de mettre en place un étai columellaire (ou strut columellaire) associé à des spreader grafts. Des alar rim graft sont souvent également nécessaires pour corriger la forme de la narine.

  • Le type 3 : Les ensellures majeures

Dans les ensellures majeures, il existe un défaut total de soutien septal, columellaire, de la pointe du nez et une insuffisance alaire. La première étape de correction consiste à recréer une architecture solide au nez, en utilisant spreader grafts et strut columellaire. L’aspect esthétique est lui corrigé par la mise en place d’un Diced Cartilage Fascia pour remonter l’ensemble de la ligne de profil. Il est fréquent d’utiliser des greffons sur la pointe du nez afin d’augmenter sa projection. Dans ces cas d’ensellure importante, il est souvent nécessaire de prélever du cartilage costal tant pour un problème de quantité que de qualité du cartilage septal. Des alar rim graft sont également mis en place afin de corriger l’insuffisance alaire.

  • Le type 4 : les ensellures sévères

Les cas d’ensellure sévères sont souvent associés à des perforations septales. Il existe une dépression cartilagineuse majeure, un rétrécissement columellaire, plus aucun support de pointe, une insuffisance valvaire interne et externe. Le nez est court dans toutes les directions.

La mise en place d’un tenon-mortaise à l’aide de cartilage costal est indispensable. Il est conseillé de fixer l’étai columellaire (strut columellaire) fermement à l’épine nasale antérieure. En plus des techniques précédentes (spreader grafts alar rim grafts, greffons de pointe), un tongue-in-groove est nécessaire afin de fixer la position de la pointe du nez.

Au total, dans la plupart de ces situations, il est nécessaire de considérer la correction des ensellures nasales en deux étapes : La première s’attachera à restructurer le nez afin de rétablir des fondations solides et de permettre, également, de restaurer la fonction ventilatoire du nez ; la deuxième s’intéressera à la restauration d’une harmonie esthétique, bien souvent à l’aide de greffons cartilagineux.

Déviations

Autres dysmorphoses fréquentes intéressant le dorsum nasal, les déviations peuvent être frontales ou en C ou en S.

Les types de nez déviés: rectilignes (à gauche), en C (au milieu) ou en S (à droite)

 

Les déviations frontales sont des déviations harmonieuses dans lesquelles l’ensemble de la pyramide nasale (nez fixe et nez mobile), est dévié dans le même sens. Les os propres sont, le plus souvent, symétriques et le dorsum rectiligne. On la diagnostique sur une vue de face en traçant la ligne médio-pupillaire et la ligne marquant l’axe du nez. L’angle défini par ces 2 lignes doit être de 90°.

Plus complexes, les déviations en C sont définies par une déviation osseuse dans un sens et une déviation cartilagineuse dans le sens opposé. Elle résultent le plus souvent d’un traumatisme latéral.

La correction, de la partie osseuse, des déviations frontales et en C nécessite la réalisation d’ostéotomies low-to-low avec ostéotomies transverses après ouverture du toit, par résection de la bosse ostéocartilagineuse si besoin ou par la réalisation d’ostéotomies paramédianes en l’absence de bosse. Ces ostéotomies permettent la libération complète des volets osseux et leur repositionnement dans l’axe médian du nez. Il est souvent nécessaire de réséquer, à la gouge, l’épine nasale du frontale et la partie antérieure de la lame perpendiculaire de l’éthmoide.

Bloc naso-frontal et anatomie de l’os propre

 

La correction de la partie cartilagineuse des déviations nécessite, le plus souvent, la réalisation d’une voie externe afin d’aborder l’ensemble du septum et la voute triangulo-septale. Une septoplastie extra-corporelle (ou dépose-repose du septum ou septoplastie de Cottle) est souvent nécessaire. La pose de spreader graft est recommandée pour maintenir, à long terme, la rectitude du dorsum nasal. Un point de Jost est aussi souvent associé à cette technique.

 

     Différents types de fracture cartilagineuse.                 Résection cartilagineuse selon la technique de Killian et mise en place de spreader grafts

 

Excès de largeur du dorsum nasal

L’excès de largeur du dorsum nasal peut siéger à la partie haute (osseuse) et/ou à la partie basse (cartilagineuse) de l’arête nasale. Il est défini par une rupture des lignes de sheen.

La correction de cette anomalie repose sur l’ouverture du toit osseux associé à des ostéotomies latérales.

Si, après l’exérèse de la bosse, l’excès de largeur siège au niveau de la racine du nez, il faut rétrécir le noyau osseux supérieur encastré dans l’échancrure frontale.

Il convient de réaliser des ostéotomies low-to-low avec ostéotomies paramédianes et/ou transverse (technique de la out-fracture) qui permettent de mobiliser en dehors, les 2 volets osseux minces en bas, épais en haut, pour pouvoir enlever le pont osseux accroché au frontal et à l’épine nasale.

On préfèrera les ostéotomies low-to-high si l’excès de largeur n’atteint pas la région de l’angle naso-frontal. L’excès de largeur au niveau cartilagineux se corrige par la résection d’une partie de la voute triangulo-septale ou résection des CLS qui s’effectue lors de l’ouverture du toit.

V inversé

Le V inversé est constitué par l’affaissement des CLS contre le septum. Cette anomalie esthétique est surtout à craindre en cas d’os propres courts qui « n’entrainent » pas assez leur prolongement cartilagineux. Dans ces situations, la survenue de cette complication doit être prévenue par des procédés adaptés. Sa prévention ou sa correction chirurgicale secondaire reposent sur la mise en place de spreader grafts. Une alternative intéressante à la reprise chirurgicale d’un V inversé est représentée par des injections de fillers (acide hyaluronique, lipofilling).

L’angle naso-frontal

La position idéale de l’angle naso-frontal peut être définie par de multiples techniques. De façon simple il se trouve sur la ligne tracée du rebord supérieur du conduit auditif externe au canthus externe en retrait de 5 mm sur la plan facial. Il est souvent comblé en cas de cyphose importante haute. Sa correction se fait par la manœuvre d’Aufricht qui sera suivie d’out-fracture (ostéotomie latérales basses avec ostéotomies paramédianes et/ou transverses) pour fermer le toit ouvert.

Position idéale de l’angle naso-frontal

 

A l’inverse un angle naso-frontal creusé sera corrigé par des greffons cartilagineux dont le volume sera déterminé par l’importance du creusement de l’angle et de l’association, ou non, à une ensellure. SI dans les formes mineures un greffon modelant de cartilage écrasé peut être suffisant, les formes sévères justifieront le recours au Diced-Cartilage-fascia et parfois au greffon de cartilage costal.

Le Diced Cartilage Fascia permet de projeter globalement et harmonieusement la ligne de profil

 

Les murs latéraux du nez marquent l’angle naso-facial. Leur excès de largeur est traité dans le même temps que l’exérèse de la bosse par les ostéotomies latérales. L’asymétrie des murs latéraux est traité dans le chapitre sur les nez déviés.

La pointe du nez

La pointe du nez

 

Anatomie normale chirurgicale et artistique

Il s’agit du lobule du nez, cette saillie losangique idéalement « autonome », séparée de l’arête dorsale sus-jacente par la petite dépression sus-lobulaire (supra-tip pour les anglo-saxons) et de la columelle sous-jacente par une légère angulation (double break des anglos saxons). De face elle doit un peu dépasser les lignes supra-orbitaires marquant le dorsum.

Structure de la pointe du nez

 

La pointe du nez est constituée par l’arche cartilagineuse des alaires doublée, en dehors de la peau, et en dedans de la muqueuse vestibulaire. Il faut bien avoir à l’esprit cette situation anatomique pour comprendre que le modelé cutané dépend intimement du soutient cartilagineux et qu’il n’aura d’aspect naturel qu’autant qu’on aura pu respecter ou reconstituer les dispositions anatomiques normales des alaires.

Les mésiales sont deux lames cartilagineuses sagittales qui constituent, par leur adosssement, la columelle « pied de tente » soutenant la pointe. A leur partie toute antérieure, elles s’infléchissent en dehors tout en se plaçant progressivement en position frontale, circonscrivant en dedans, le triangle mou de Converse. Elles se continuent insensiblement avec le dôme, en déterminant le triangle inférieur du losange du lobule.

Puis le cartilage alaire augmentant brutalement de largeur, constitue la crus latérale après la plicature du dôme, d’un angle variable et de formes variées, avec la possibilité d’une plicature en accordéon.

Au-delà du dôme s’étale la crus latérale qui s’éloigne du bord narinaire pour se terminer au-dessus de l’aile du nez. C’est cette portion, de développement très variable suivant les individus, qui, adossée à cette du côté opposé, détermine le triangle supérieur du lobule et donc en grande partie la saillie de la pointe du nez.

Il y a donc, au niveau de l’arche des alaires, deux portions très différentes au plan chirurgical :

Les cartilages alaires (ou cartilages latéraux inférieurs). Les 2/3 supérieurs peuvent être réséqués sans perturber la structure de la pointe, l’extrémité postéro-supérieure doit être respectée.

 

 

  • La partie basse des cartilages alaires est la zone essentielle dont il faut essayer de respecter la structure et les rapports cutanés assez sophistiqués. Elle porte, en effet, le dôme des alaires, clef de voûte de l’arche cartilagineuse qui supporte les téguments et qui devra donc résister aux divers phénomènes de cicatrisation qui auront tendance à aplatir ou à déplacer le lobule. D’autre part, il faut souligner le rôle des mésiales, « pieds de tente » soutenant la pointe. Cette dernière, dans la majorité des rhinoplasties, devra subir une rotation céphalique : il faudra donc que la voie d’abord libère les points d’attache au niveau de l’épine nasale antérieure et des orifices piriformes pour permettre cette rotation ; d’autres part, dans de nombreux cas, il faudra renforcer le « pied de tente » par l’inclusion d’un greffon pour aboutir à une projection de la pointe au-dessus de la ligne du dorsum et donc à « l’autonomisation souhaitée ». L’arche cartilagineuse inférieure des alaires constitue donc l’essentiel de l’infrastructure de la pointe qu’il faut respecter ou reconstruire et positionner convenablement.
  • La partie haute, en revanche, est une suprastructure qui lorsqu’elle est hypertrophique peut être réséquée sans perturber l’équilibre structural de la pointe du nez, à condition de s’intéresser que les 2/3 paramédians de la latérale en respectant la partie postérieure de l’alaire situées au-dessus de l’aile du nez, pour ne pas risquer une dépression disgracieuse à ce niveau.

La pointe du nez s’apparente donc à un trépied comme l’a proposé Anderson. Cette approche permet de bien comprendre la « mécanique de la pointe » et les principes de correction des principales anomalies de position de la pointe.

Dysmorphoses et corrections

Les dysmorphoses de la pointe sont de 2 types : les anomalies de formes avec les pointes trop ou pas assez larges, les pointes bifides, les pointes carrées… et les anomalies de position (projection et rotation céphalique).

Il y a deux niveaux différents dans le travail chirurgical de la pointe du nez. Les corrections légères, réalisées systématiquement, ou presque, lors d’une rhinoplastie, sont représentées par l’exérèse de la bandelette supérieure des cartilages alaires (CLI) qui permettra une meilleure définition, une meilleure autonomisation et une meilleure position d’une pointe non pathologique. Les corrections majeures, réservées aux déformations importantes de la pointe et d’un niveau technique plus complexe, ont fait l’objet de nombreuses publications et sont très variables d’une équipe à l’autre. Nous vous en proposons certaines, sans prétendre à l’exhaustivité dans ce domaine, qui vous permettront d‘affronter la grande majorité des cas rencontrés en pratique clinique.

Les anomalies de forme

Hypertrophie alaire

La plus fréquente des anomalies de pointe est la mauvaise définition de la pointe associée à un léger manque de rotation céphalique. L’exérèse de la bandelette supérieure des cartilages alaires (CLI) ou correction de la pointe du nez à minima permet de créer une dépression immédiatement en arrière et au-dessus des dômes qui participe à la meilleure définition du losange de la pointe et permet une légère rotation céphalique. Ce geste de correction de la pointe du nez est fait systématiquement lors des rhinoplasties esthétiques soit par voie dissimulée transcartilagineuse, intercartilagineuse avec dissection rétrograde de la bandelette supérieure ou par voie externe. Les voies dissimulées (trans- et intercartilagineuses) permettent de respecter l’infrastructure des alaires, la région du dôme et leurs connections cutanées. La peau du triangle inférieur du lobule et du bord narinaire, à partir du triangle mou garde sa situation et son modèle initial. Il s’agit là d’un point particulièrement important pour conférer à la pointe du nez une forme naturelle et conforme aux critères esthétiques recherchés.

Lobule trop large

Sous cette appellation nous regroupons les pointes carrées et les pointes globuleuses. Les lobules trop larges peuvent être corrigés par une crosse de hockey incomplète qui corrige les dômes trop développés ou plicaturés en accordéon. Le modelage porte sur le versant externe du dôme. Il n’intéresse pas le bord inférieur de l’alaire. Il n’est pas indispensable de pratiquer une incision marginale, l’éversion représente un abord suffisant. La correction des pointes larges peut nécessiter l’association d’une crosse de hockey incomplète et de sutures des dômes.

La correction des pointes carrées repose sur le « modeling tip » de Converse.

En cas d’asymétrie de largeur des dôme les sutures transdomales permettent souvent de rétablir la symétrie de façon fiable et durable.

Les voies marginales ou externe ne seront indiquées qu’en cas de nécessité de suture des dômes ou dans les pointes larges associées à une hyperprojection.

Lobule trop pincés et lobules fracturés

Les lobules trop pincés et les lobules fracturés sont, le plus souvent, vus en rhinoplastie secondaire. La correction, complexe, des lobules trop pincés peut être chirurgicale ou non chirurgicale par injections. Chirurgicalement le recours à des greffons de pointe est souvent nécessaire. Les pointes trop pincées sont, par ailleurs, souvent associées à des problèmes fonctionnels ventilatoires qui devront faire l’objet d’une prise en charge dans le même temps que le problème esthétique.

Les lobules fracturés résultent d’une interruption de l’arche alaire et sont responsable de saillies cartilagineuses sous cutanées très disgracieuses. Leur correction chirurgicale vise, par des sutures et des interposition cartilagineuses, à reconstituer l’arche.

Pointe bifide

Les pointes bifides sont caractérisées par la présence d’une échancrure trop visible entre les dômes. Elles sont, ou non, associées à un excès de largeur du dôme. Leur correction passe le plus souvent par des techniques de sutures des dômes associées à des techniques de réduction de la largeur domale (crosse de hockey incomplète).

Pointes asymétriques

L’asymétrie des dômes peut porter sur leur largeur et ou sur leur hauteur. Les corrections des pointes asymétriques sont abordées dans les chapitre correspondants (pointes larges ou pointes hyperprojetées)

Les anomalies de position

La position de la pointe du nez est définie par 2 critères : sa projection par rapport au plan facial, dans un axe antéro-postérieur, et son degré de rotation céphalique le plus souvent représenté par la mesure de l’angle nasolabial.

Le concept de tripode permet de comprendre la mécanique de la pointe et donc les moyens chirurgicaux permettant de corriger les anomalies de position.

La théorie du tripode selon Anderson

 

Les anomalies de projection

La pointe du nez doit répondre à des critères de projection stricte. Nous utilisons 2 méthodes pour étudier la projection de la pointe. Schémas

Ces méthodes permettent de définir deux types d’anomalies de projection de la pointe : les excès et les défauts de projection.

Pointes hyperprojetées

Dans ces cas, la correction doit intéresser l’intégralité de l’arête cartilagineuse, son bord inférieur (caudal) compris. Elle doit diminuer convenablement la projection de la pointe sans cependant aboutir à un affaiblissement du plan cartilagineux qui conduirait, à plus ou moins long terme, à une altération du modelé de la pointe.

Une incision marginale est, en règle, nécessaire. Elle n’entraine pas de séquelle si elle est franchement endonasale et si elle respecte le triangle mou.

Il faut en cas de correction des pointes hyperprojetées distinguer les pointes à modelé normal des pointes trop larges, carrées ou pointues :

  • Technique de correction des pointes trop projetées à modelé normal
  • Technique de correction des pointes trop projetées trop larges, carrées ou pointues

Pointes hypoprojetées

Plusieurs procédés peuvent être utiisés dans ce cas. La longueur de la columelle peut permettre de choisir entre ces techniques :

  • En cas de columelle de longueur normale, un étai columellaire de cartilage septal permet le renforcement des mésiales et peut être suffisant (Schema 45)
  • En cas de columelle courte avec une base étalée, on peut dégager les pieds des mésiales avec leur revétement cutané, ce qui a pour effet d’incorporer à la columelle une une partie du seuil narinaire et d’obtenir un allongement columellaire donc de l’allonger notablement avant d’introduire l’étai columellaire.
  • Dans certains cas on peut placer des inclusions cartilagineuses au-dessus des dômes par une incision marginale limitée à la partie supérieure. Il faut veiller à ce que le lobule ainsi surélevé garde sa hauteur normale (c’est à dire la moitié de la columelle). Les greffons de définition de pointe peuvent aussi améliorer la projection de la pointe
  • De nos jours les injections de fillers représentent une alternative intéressante permettant d’améliorer la projection de la pointe notamment en cas de défaut de projection après une rhinoplastie.

Les anomalies de rotation

Les anomalies de rotations sont principalement représentées par les pointes tombantes et, plus rarement, par les nez courts.

Anatomie normale chirurgicale et artistique

C’est la jonction du nez mobile et du plan facial avec la région labio-columellaire et les ailes du nez.

Elle répond à des critères esthétiques précis :

  • Angle naso-labial supérieur à 90°
  • Base de la columelle ne dépassant pas la largeur de la narine
  • Columelle 2 fois plus haute que le lobule
  • Ailes du nez au-dessus de l’angle naso-labial
  • Bord inférieur de la columelle dépassant de 2 à 3 mm le bord inférieur de la narine
  • Ailes du nez ne dépassant pas, en dehors, les verticales des canthi internes
  • Nécessité d’une double cassure (double break) de l’angle naso-labial qui peut ainsi être divisé en angle Maxillo-septal et en angle columello-lobulaire.

Critères esthétiques de la base du nez. l’angle nasolabial est plus ouvert chez la femme que chez l’homme (90-105 versus 105-120). La columelle est deux fois plus haute que le lobule. L’angle entre crus mésiale et intermédiaire est appelé « double break »

 

Il faut insister sur quelques éléments de sa structure anatomique :

  • L’angle naso-labial est la résultante de l’angle maxillo-septal et de la jonction labio-columellaire. Ce sont les mésiales, placées au contact de la peau, qui déterminent la largeur de la base de la columelle et le modelé de son bord inférieur (en partilculier l’angulation columello-lobulaire). Un angle naso-labial aigu et rétrus est, en général, causé par une déformation de l’angle maxillo-septal, mais il ne faut pas oublier le rôle du plan musculaire releveur de l’aile du nez et en continuité avec la musculature labiale.

 

Plan musculaire du nez et de la lèvre

 

  • Le bord inférieur de la narine n’a pas de support cartilagineux. Il est constitué de l’adossement de la peau et de la muqueuse depuis le triangle mou de Converse jusqu’à l’aile du nez qui, elle, comporte un plan musculaire important car commandant l’enroulement narinaire.

Dysmorphoses et corrections

L’ajustement de la base du nez est un temps important, qui concerne la région labio-columellaire et les ailes du nez.

La région labio-columellaire

Dans la grande majorité des cas l’angle maxillo-nasal (angle nasolabial) est insuffisamment ouvert. Son ouverture se fait alors par la simple résection du bord caudal du septum.

D’autres anomalies plus complexes peuvent toutefois intéressé cette région.

Les anomalies de position de la columelle

Dans de nombreux cas, la columelle n’est pas assez relevée et la pointe reste tombante et insuffisamment projetée sur la ligne de profil. Il faut alors renforcer le « pied de tente » des mésiales (pied inférieur médian du « trépied d’Anderson »). La correction d’une anomalie de position de la columelle nécessite, souvent, une interposition de cartilage entre les mésiales cette dernière peut se faire par la technique que nous proposons ou bien par un tongue in groove.

Les défauts du modelé de la columelle

Ils peuvent être de natures :

  • Dans le premier cas, la base de la columelle reste élargie du fait d’une saillie des queues des mésiales. Il faut, par une courte incision marginale, disséquer les queues des mésiales très proches du plan cutané, et enlever l’excédent cartilagineux et parfois cutané.
  • Dans le deuxième cas, la columelle a une direction convenable mais son bord inférieur reste concave près de l’angle naso-labial ou ne marque pas la légère angulation souhaitée au niveau de la jonction columello-lobulaire (double break). Cette anomalie est appelée columelle pendante. C’est l’indication d’une inclusion columellaire de cartilage écrasé réalisant un greffon modelant entre la peau columellaire et le bord inférieur des mésiales qui, comme nous l’avons souligné, détermine le modelé columellaire. Des techniques plus sophistiquées font appel à des greffons d’extension septale parfois dans le cadre d’un « tongue-in-groove »

Les ailes du nez

La correction de la jonction alo-jugale

Son ajustement est souhaitable dans nombre de rhinoplastie pour harmoniser la base du nez avec les modifications apportées au niveu du lobule et du dorsum.

La fréquence de cette chirurgie de l’enroulement narinaire es diversement appréciée. Elle dépend, certes, avant tout, de la taille et de la forme initiale des ailes du nez. Mais, il semble que le modelage des alaires, sans section du dôme, avec rotation céphalique du lobule, crée un effet de ressort qui écarte l’extrémité postérieure des latérales et peut entrainer une dilatation narinaire non évidente lors de l’établissement du projet de rhinoplastie.

Il existe plusieurs types de résection narinaires en fonction de l’anomalie retrouvée. Les points clés de ses technqiues restent :

– la prudence dans leur indication

– le respect de la symétrie

– le respect, voire le renforcement, du plan musculaire qui favorise l’enroulement normal de la narine.

– la possibilité de le faire dans un second temps sous local

Les conceptions de la rhinoplastie esthétique dépendent des équipes, toutefois, 4 grandes règles doivent être respectées :

  • La modération dans le projet de rectification nasale
  • L’adoption de techniques de rédution de l’arête et de la pointe du nez respectant ou reconstituant les structures ostéo-cartilagineuses essentielles dans le maintien d’un modelé cutané normal
  • L’harmonisation de la base du nez nécessaire dans la grande majorité des cas
  • Une large utilisation des procédéds de finition, constitué par les greffons de soutien ou de modelage.

Ces règles sont particulièrement indiquées dans les cas, fréquent, où les déformations sont discrètes et qui constituent des « mini-rhinoplasties ».

Il convient, cependant de ne pas s’enfermer dans une seule technique. Il faut bien réaliser que chaque rhinoplastie est un cas particulier…

Les vidéos


Warning: preg_match(): Compilation failed: invalid range in character class at offset 12 in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-content/plugins/js_composer/include/classes/shortcodes/vc-basic-grid.php on line 177

Bibliothèque ADV

Dans cette section, vous trouverez des mémoires et des présentation Powerpoint envoyées par nos contributeurs. Il s'agit de travaux académiques réalisés par des étudiants des Diplômes Universitaires dont ADV est partenaire.


Warning: preg_match(): Compilation failed: invalid range in character class at offset 12 in /homepages/34/d699978507/htdocs/wp-content/plugins/js_composer/include/classes/shortcodes/vc-basic-grid.php on line 177